In vitro to najskuteczniejsza metoda leczenia niepłodności

In vitro to najskuteczniejsza metoda leczenia niepłodności, ale nie jest gwarancją rodzicielstwa. Mówimy o tym od samego początku leczenia. Szansa na ciążę po zapłodnieniu pozaustrojowym po kilku próbach oscyluje w okolicach sześćdziesięciu kilku procent – mówi dr Katarzyna Kozioł z Przychodni Lekarskiej nOvum w Warszawie.

Dlaczego pani doktor zajęła się leczeniem niepłodności? 

Już na studiach interesowała mnie embriologia. W drugiej połowie lat 80. w ramach stażu podyplomowego zaczęłam pracę w Instytucie Genetyki Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Był to wówczas jeden z dwóch, obok Białegostoku, ośrodków w Polsce, gdzie pracowano nad leczeniem niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego. Choć pracowałam tam tylko przez rok, zainteresowałam się tematem in vitro. Było to bardzo ciekawe i nowatorskie, ale uznałam, że muszę najpierw zdobyć podstawową wiedzę ginekologiczną. Dopiero po specjalizacji z zakresu ginekologii i położnictwa doszliśmy z moim partnerem do wniosku, że jest naprawdę duża grupa kobiet, które nie mogą zajść w ciążę. Po wyczerpaniu wszystkich dostępnych możliwości potrzebują pomocy w dostępie do specjalistycznego leczenia. Kiedy warszawski ośrodek przestał działać, w Polsce praktycznie pozostało tylko jedno miejsce – Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, w którym poczęła się pierwsza w Polsce ciąża po zapłodnieniu pozaustrojowym. Gdy pacjentka miała np. niedrożne jajowody (klasyczne wskazanie do in vitro), jedyne, co jej można było zaproponować, to wyjazd do ośrodka w Białymstoku. Na pomoc trzeba było nieraz długo czekać, ponieważ zapotrzebowanie było bardzo duże. Uznaliśmy więc, że ten rodzaj pomocy powinien być bardziej dostępny także w Warszawie, zwłaszcza że problem dotyczył coraz większego grona osób. Postępujący spadek płodności w wysoko rozwiniętych społeczeństwach jest związany z odraczaniem decyzji o rodzicielstwie, tempem życia, zanieczyszczeniem środowiska, poziomem stresu. To wszystko wpływa negatywnie na płodność. 

Co jest najważniejszym czynnikiem w kwestii płodności? Rezerwa jajnikowa?

Wiek. Wraz z wiekiem spada naturalna płodność, ale także skuteczność leczenia niepłodności. Młoda kobieta, poniżej 30. roku życia, z niską rezerwą jajnikową ma znacznie większe szanse na zajście w ciążę niż kobieta w zaawansowanym wieku reprodukcyjnym (powyżej 40. roku życia) z dużą rezerwą. 

A kiedy możemy mówić o niepłodności? 

Jeśli kobieta do 35. roku życia nie zachodzi w ciążę po roku spontanicznych starań. Po 35. roku życia dajemy jej pół roku starań. Powyżej 40. roku życia czasu jest coraz mniej. Jeśli starania jedno–dwumiesięczne okazują się nieskuteczne, to może być wskazaniem do in vitro, na dłuższe spontaniczne próby może nie być czasu, bo z każdym miesiącem, szczególnie po 42. roku życia, płodność znacząco spada. 

In vitro jest najskuteczniejszą metodą leczenia niepłodności, ale nie jest gwarancją rodzicielstwa. Niedobrze wpływają na kobiety przekazy medialne o blisko 50-letnich kobietach, którym udało się zajść w ciążę dzięki in vitro. To daje im fałszywą nadzieję, że zawsze zdąży się zostać matką, bo medycyna poradzi sobie na każdym etapie. A prawda jest taka, że ciąża w tym wieku graniczy z cudem. Niepłodna kobieta w tym wieku ma praktycznie zerowe szanse, żeby zajść w ciążę. 

Lepiej zamrozić jajeczka wcześniej? 

Nie jest to takie proste. Obowiązująca w Polsce ustawa o leczeniu niepłodności przewiduje możliwość zamrożenia komórek jajowych jedynie z powodu chorób lub zabiegów medycznych mogących uszkadzać płodność. To może być leczenie onkologiczne, ryzyko przedwczesnej menopauzy, bo w rodzinie występowała, postępująca endometrioza i jej leczenie, np. operacyjne, które może negatywnie wpływać na płodność. Sam fakt, że akurat teraz ktoś nie jest gotowy na macierzyństwo i chciałby zamrozić jajeczka, nie jest wystarczającym wskazaniem.

Od razu stosuje się in vitro, czy sięga najpierw po inne sposoby leczenia?

Bezwzględne wskazania do zapłodnienia pozaustrojowego, czyli in vitro, obejmują niedrożne jajowody albo ich brak (np. zostały usunięte po ciążach pozamacicznych). Wtedy nie ma możliwości, żeby doszło do samoistnego zapłodnienia w jajowodzie, gdzie to się naturalnie dzieje. 

In vitro jest jedynym rozwiązaniem także wtedy, gdy partner ma bardzo słabe parametry nasienia – kiedy jest bardzo mało plemników albo ich w ogóle nie ma w nasieniu. Wtedy wstrzykuje się pojedyncze uzyskane z nasienia lub wydobyte zabiegowo bezpośrednio z jądra plemniki do wnętrza komórki jajowej, bo same nie dałyby rady zapłodnić komórek jajowych.

Pozostałe to wskazania względne. O in vitro należy pomyśleć wtedy, gdy wszystkie inne metody leczenia były nieskuteczne. Bez względu na to, jaka metoda leczenia zostanie wybrana, zawsze zaczyna się od diagnostyki niepłodności. Ocenia się, czy kobieta ma owulację, drożne jajowody, prawidłową macicę, a jej partner odpowiednią liczbę plemników w nasieniu. 

Diagnostykę tę należy przeprowadzić szybko ze względu na upływający czas. Diagnoza powinna być postawiona w ciągu 2–3 miesięcy po zgłoszeniu się pary do lekarza.

Jak należy dalej postępować, gdy już zakończona została diagnostyka niepłodności?

Gdy kobieta ma zaburzenia jajeczkowania, indukuje się owulację hormonami. Jeśli jajowody są drożne, a partner ma dobre nasienie, po takiej indukcji mogą próbować zajść w ciążę naturalnie w domu. My, lekarze, kontrolujemy podawanie hormonów i reakcję na nie – żeby nie było za dużo pęcherzyków jajnikowych, by nie powstała ciąża zbyt mnoga. Dla każdej kobiety odpowiednia, bezpieczna dawka hormonów może być inna, więc powinna być indywidualnie dobrana.

Spontaniczne próby poczęcia po skutecznej indukcji owulacji mogą trwać do około sześciu cykli. Gdy do owulacji dochodzi i wszystkie inne parametry są prawidłowe, próbuje się zachodzenia naturalnie. Jeśli się nie udaje po czterech miesiącach, można spróbować w dwóch kolejnych cyklach inseminacji (podania odpowiednio przygotowanego nasienia męża czy partnera do macicy w czasie owulacji). Jeśli i po dwóch inseminacjach nie dojdzie do ciąży, wtedy jest to wskazanie do in vitro. 

Używa pani doktor pojęcia niepłodności. Czym się różni niepłodność od bezpłodności? 

O niepłodności mówimy, gdy jest problem z poczęciem dziecka, który można wyleczyć albo ominąć. Jeśli zajście w ciążę jest niemożliwe (np. przy braku macicy), mówimy o bezpłodności. Kiedyś, przed erą medycznie wspomaganej prokreacji (tak mówi się obecnie o wszystkich technikach wspomagających zapłodnienie), oprócz adopcji społecznej osoby bezpłodne nie miały szans na rodzicielstwo.

Współcześnie coraz rzadziej posługujemy się jednak tym terminem, bo jest wiele możliwości rozwiązania problemu bezdzietności. Nie zawsze para musi mieć dziecko, które jest genetycznie tej pary lub jednej z osób. Jeśli kobieta nie ma jajników, nie ma szans na dziecko z własnej komórki jajowej, ale ma macicę i może skorzystać z komórki jajowej dawczyni zapłodnionej plemnikiem męża lub partnera. Albo odwrotnie, gdy mąż nie ma plemników, można zastosować plemniki anonimowego dawcy. Można też skorzystać z adopcji zarodka niewykorzystanego przez inną parę po zapłodnieniu pozaustrojowym. Te zarodki powstały u pary, która przechodziła leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego, już je zakończyła i jako rodzina ma wszystkie zaplanowane dzieci. Para, nie mogąc sama przyjąć już swojego zarodka, może zrzec się go na rzecz innej niepłodnej pary. Dzięki takiej decyzji inne leczące się pary mogą cieszyć się rodzicielstwem, które jest bardzo zbliżone do biologicznego.

Jakie relacje między partnerami obserwuje pani doktor w gabinecie?

To jest trudne doświadczenie dla pary, szczególnie gdy problem niepłodności jest po jednej stronie. 

Trochę prościej jest, gdy przyczyna niepłodności leży po obu stronach. Jednak bez względu na to, po której stronie leży przyczyna choroby, niepłodna para musi się dobrze rozumieć, wspierać i dobrze komunikować, żeby razem wyjść z niepłodności, nie tylko z dzieckiem, ale jako silniejsza para i rodzina, która pokonała poważne przeciwności. To da im siłę na dalsze wspólne rodzicielskie życie.

Dlatego zawsze przed podjęciem poważnych decyzji dotyczących leczenia, a także gdy coś niedobrego dzieje się w związku, zalecamy skorzystanie z pomocy psychologa. Zanim para zostanie rodzicami, dobrze, żeby postarała się poukładać swoje relacje, by potrafili wspierać się w trudnych chwilach. To bardzo pomoże.

A uważa pani doktor, że pary powinny się badać wcześniej, zanim zaczną się starać o dziecko, gdy wiedzą, że kiedyś zapragną zostać rodzicami?

Należy poddać się podstawowym badaniom, żeby stwierdzić, czy nie ma chorób, które mogłyby zaburzać płodność. Ale nie wywierałabym dodatkowej presji szczegółowymi badaniami płodności, jeśli problem jeszcze nie istnieje, chyba że jest podejrzenie, bo np. mężczyzna miał w dzieciństwie zapalenie jąder albo niezstąpione jądra, albo kobieta miała operacje brzuszne, np. zapalenie otrzewnej po zapaleniu wyrostka robaczkowego. Wtedy warto wcześniej zrobić badania. W przeciwnym wypadku, jeśli para jest młoda, czyli przed trzydziestką, i zdrowa, bez obciążeń, można dać sobie rok, żeby z radością i spontanicznie starać się o dziecko.

Rok intensywnych starań?

Rok regularnego współżycia. Co wcale nie jest takie oczywiste, bo niektóre pary współżyją tylko w dni płodne, a to nie załatwia sprawy. Najlepiej współżyć jak najczęściej i możliwie bez presji. Częsta ejakulacja, np. co dwa dni, odmładza plemniki, które mają wtedy mniej uszkodzeń struktury DNA. Im częstsza ejakulacja, tym lepiej, sprzyja to jakości nasienia. 

Kobieta powinna sprawdzać, czy owuluje? 

Raz czy dwa, ale nie bez przerwy, nie miesiąc po miesiącu, bo to wprowadza dodatkowy stres. Ale jeśli kobieta ma wątpliwości, czy owulacja się pojawia, np. wtedy, gdy są nieco nieregularne miesiączki, można sprawdzić, czy występuje. Domowe testy owulacyjne mogą w tym pomóc.

Jeśli miesiączki są regularne, średnio obfite, średnio bolesne,

zazwyczaj wiążą się z cyklami owulacyjnymi. 

Świadomość na temat in vitro się zwiększyła?

Zdecydowanie tak. Chociażby dzięki grupom wsparcia w internecie, działaniom mediów, aktywności edukacyjnej lekarzy. Pacjentki dużo wiedzą, zanim przyjdą na wizytę, dlatego musimy im szczegółowo tłumaczyć, jakie rozwiązania proponujemy i dlaczego dla tej konkretnej pary będą najlepsze. My przedstawiamy, co jest możliwe, a pacjenci decydują lub współdecydują. Niektórzy od początku, jeśli są ku temu wskazania medyczne, są zdecydowani na in vitro, inni chcą się ograniczyć tylko do terapii hormonalnej czy inseminacji. Zdarza się, że w przypadku niepowodzenia nie decydują się na in vitro. 

In vitro nie jest refundowane, choć kiedyś było. Czy wycofanie refundacji zmniejszyło liczbę pacjentów?

Tak, zdecydowanie. Częściową refundację oferują miejskie czy wojewódzkie programy dofinansowania. Jednak jest to ograniczona pula zabiegów oraz częściowe do nich dopłaty – Warszawa przewiduje 5 tys. dopłaty do jednego zabiegu, Mazowsze – 6 tys. Ale już w połowie roku miejsca u nas się skończyły, bo zapotrzebowanie jest duże. Być może pod koniec roku uda się uzyskać dodatkowe środki, jeśli w budżecie pozostaną niewykorzystane. 

Resztę kosztów ponosi pacjent. Koszt jednego zabiegu to kilkanaście tysięcy złotych, w zależności od różnych opcji. Dla kobiet do 40. roku życia o dobrej rezerwie jajnikowej leki hormonalne do in vitro też są refundowane, do trzech cykli. Jeśli nie spełniają kryteriów refundacji, płacą za leki kolejne kilka tysięcy.

Czy uważa pani doktor, że ta sytuacja jest dyskryminująca wobec osób mniej zamożnych, które starają się o dziecko?

Oczywiście. Gdy prowadzony był program ministerialny w latach 2013–2016, który zapewniał pełne finansowanie trzech cykli leczenia, zainteresowanie było o wiele większe.

Ile zabiegów in vitro wykonuje się u państwa średnio rocznie? 

1200 do 1400 cykli. Skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego, czyli uzyskanie ciąży, to około 30 proc., co oznacza, że w co trzecim przypadku do ciąży dochodzi po pierwszym zabiegu podania zarodka do macicy. Każdy kolejny kriotransfer powstałego zarodka to kolejne około 20 proc. szansy na ciążę. W sumie skumulowana szansa na ciążę po zapłodnieniu pozaustrojowym, jeśli są zarodki do kolejnych transferów, oscyluje w okolicach sześćdziesięciu kilku procent. Jednak gwarancja nigdy nie jest stuprocentowa i zawsze o tym mówimy, od samego początku leczenia. Czasami, mimo stosowania wszystkich dostępnych metod, komórki się nie zapładniają albo zarodek nie rozwija się prawidłowo, albo się nie zagnieżdża w macicy. 

Czasem trudno znaleźć tego przyczynę. 

Szansa na poczęcie jest taka sama do czterech prób – zabiegów zapłodnienia in vitro. Po tych czterech trzeba się zastanowić, czy warto kontynuować leczenie, bo szansa zaczyna spadać. Dlatego to nie jest obojętne, który ośrodek wybiera się na pierwszą czy drugą próbę, bo każda próba jest ważna. 

Co prawda zdarzyła nam się w klinice ciąża po siedemnastu nieudanych próbach w innej placówce, ale to naprawdę wyjątkowa sytuacja. Tak się jakoś złożyło, że trafiają do nas najtrudniejsze przypadki. Kobiety, którym nie dawano już szans gdzie indziej. Być może gdyby o wyborze ośrodka wcześniej zadecydowała jakość, a nie bliskość miejsca zamieszkania, leczenia zakończyłoby się szybciej. 

To wymaga ogromnej determinacji.

Tak, te kobiety są prawdziwymi fighterkami. Po kilku nieudanych próbach, gdy wydawałoby się, że stracą nadzieję, one walczą dalej. A mężczyźni najczęściej im w tym towarzyszą, są wspierający. Też walczą. 

W internecie znalazłam mnóstwo podziękowań dla pani doktor. Pacjentki piszą, że zmieniła pani ich życie. To wciąż panią wzrusza?

Tak, wzruszam się, cieszę się, gdy im się udaje, wciąż mocno identyfikuję się z moimi pacjentkami. Gdy widzę cień nadziei i chęć po ich stronie, motywuję je do walki z chorobą. Razem o tę ciążę walczymy, potem nieraz o kolejne. Wszystkim nam w nOvum, pacjentom i zespołowi, od początku działalności udało się doprowadzić do 24 tys. ciąż. Jesteśmy chyba rekordzistami na skalę Polski. 

Bijemy też inne rekordy. Jedna z par ma pięcioro dzieci ze świeżego i zamrożonych zarodków. Te wszystkie zarodki powstały podczas jednego zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego. Mamy też parę, która wróciła po zarodek i zaszła w ciążę po 17 latach od jego zamrożenia. 

A ile lat miała najstarsza pacjentka, której udało się zajść w ciążę?

52 lata, ale nie z własnych komórek jajowych. Najstarsza nasza pacjentka, która zaszła w ciążę z własnych komórek jajowych, miała 46 lat.

A mówi pani pacjentkom czasem, że już za późno na macierzyństwo, nawet jeśli zajście w ciążę jest możliwe?

Jeśli kobieta może zajść w ciążę, to zazwyczaj może ją też donosić. Ciąża dla czterdziestolatki nie jest już takim zagrożeniem jak kiedyś. Wymaga oczywiście troski i medycznego nadzoru, ale nie ma co takiej sytuacji demonizować. 

Ma pani doktor poczucie, że tabu wokół niepłodności zostaje powoli obalone?

Tabu wokół niepłodności z pewnością jest mniejsze niż przed laty, ale nie zostało całkowicie obalone. Na społeczne postrzeganie leczenia niepłodności, zwłaszcza in vitro, negatywnie wpływa obecny dyskurs polityczny, przede wszystkim sposób, w jaki mówią o tym część polityków i Kościół katolicki. 

Osoby, które poddają się in vitro, czasami zatajają ten fakt przed rodziną czy sąsiadami w obawie przed ich oceną. Często też nie mówią dzieciom o tym, jak zostały poczęte. Tak nakręca się spirala niepotrzebnych tajemnic i sekretów budująca poczucie winy, wstydu czy wykluczenia. A przecież powinno być odwrotnie. W czasach niskiej dzietności każda rodzina decydująca się na dzieci powinna mieć pomoc i wsparcie.

Gdybyśmy zaczęli mówić o in vitro otwarcie – jako o sposobie leczenia niepłodności – tak jak mówi się o innych chorobach i innych terapiach, procedura byłaby postrzegana inaczej, a dzieci poczęte dzięki zapłodnieniu pozaustrojowym i ich rodzice mogliby być zwyczajnie szczęśliwi. To przecież wielkie zwycięstwo medycyny nad chorobą, a bez zapłodnienia in vitro ponad 10 mln tak poczętych dzieci na całym świecie by nie było. Nie byłoby też ich dziadków, cioć i wujków – o tym nie zapominajmy, bo niepłodność to choroba, która dotyka całe rodziny – blisko 15 proc. społeczeństwa.