Profilaktyczna mastektomia, rekonstrukcja piersi i sutka

Październik jest miesiącem profilaktyki raka piersi. Mimo że na ten temat powiedziano już wiele, wciąż nurtują nas kolejne pytania. Kiedy przeprowadza się profilaktyczną mastektomię i kto o niej decyduje? Czy ten zabieg w 100 proc. zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi? Jak wygląda obecnie zabieg rekonstrukcji piersi?

Specjalnie dla Vogue.pl wątpliwości te wyjaśniają: dr n. med. Paweł Kabata, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej (Warsaw Aesthetic | Dr Szczyt-Charytonowicz, Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdańsku) oraz dr n. med. Karolina Donocik, specjalista chirurgii ogólnej, onkologicznej i plastycznej (Warsaw Aesthetic | Dr Szczyt-Charytonowicz).

Panie doktorze, w jakiej sytuacji zabieg mastektomii można przeprowadzić profilaktycznie?

Zabieg profilaktycznej mastektomii – czy bardziej poprawnie: redukującej ryzyko – wykonywany jest u pacjentek z grup najwyższego ryzyka zachorowania na rodzinnego raka piersi, z potwierdzoną mutacją w jednym z genów odpowiedzialnych za to obciążenie lub z wywiadem rodzinnym wysokiego występowania raka piersi i jajnika, bez podłoża genetycznego. W tej sytuacji mówimy o co najmniej trzech zachorowaniach w rodzinie.

Kto decyduje o usunięciu piersi?

Ostateczna decyzja zawsze należy do pacjentki. Rolą lekarza jest pokierować diagnostyką, wytłumaczyć wszystkie argumenty za i przeciw oraz poinformować o konsekwencjach. W każdej sytuacji kwalifikacja zaczyna się od konsultacji genetycznej i badań w celu potwierdzenia obecności mutacji lub obciążającego wywiadu rodzinnego. Dopiero po pozytywnej kwalifikacji przez genetyka wykonywane są uzupełniające badania radiologiczne. Przy braku choroby zaczyna się kwalifikacja do samego zabiegu, a także doboru właściwej techniki rekonstrukcji piersi.

Czy usunięcie piersi, gdy istnieje nowotwór w rodzinie, a jeszcze nie ma żadnych symptomów – ma sens?

Właśnie taka jest istota całego zabiegu: usunąć pierś, zanim dojdzie w niej do rozwoju nowotworu. Aczkolwiek należy podkreślić, że nawet po zabiegu ryzyko zachorowania nie znika, choć bardzo istotnie spada do około 10 proc.

Po jakim czasie od mastektomii można wykonać zabieg rekonstrukcji piersi? Jak ta procedura wygląda?

Optymalnie jest wykonać rekonstrukcję jednoczasową, czyli w ciągu tego samego zabiegu. Pacjentka budzi się wtedy z nową piersią. Najczęściej wykonuje się rekonstrukcję przy użyciu implantów – takich, których używamy w chirurgii plastycznej, chociaż częściej o profilu anatomicznym, który pozwala odtworzyć naturalny kształt piersi. Można też wykonać rekonstrukcję z tkanek własnych pacjentki – płata z mięśnia najszerszego grzbietu czy płata skórno-tłuszczowego pobranego z brzucha – przesuniętych w obręb piersi.

W przypadku rekonstrukcji piersi po zwykłej mastektomii można wykonać rekonstrukcję odroczoną – nawet po sześciu miesiącach. Rekonstrukcja samym tłuszczem jest możliwa w przypadku piersi niewielkich rozmiarów, jednakże jest to postępowanie wieloetapowe, żmudne i wymagające ogromu cierpliwości zarówno od pacjentki, jak i lekarza. Częściej przeszczep tłuszczu jest używany do uzupełniania implantu, np. w celu wyrównania objętości piersi, ubytków czy nierówności tkanek powstałych wskutek leczenia.

Jak można zrekonstruować sutek? Skąd pobiera się skórę, by go odtworzyć? Co z jego pigmentacją?

Najprostszą metodą rekonstrukcji brodawki sutkowej jest wykonanie jej na nowo z płata skóry piersi pacjentki. Następnie można dodatkowo wykonać pigmentację otoczki brodawki. Pacjentkom, które nie chcą kolejnego zabiegu, oferuje się tatuaż całego kompleksu brodawka-otoczka w technice 3D, która wizualnie imituje wyniosłość brodawki sutkowej, opierając się na odpowiednim cieniowaniu. Ostatnio na rynku pojawiły się też implanty silikonowe kompleksu brodawka-otoczka, które wszczepia się pod skórę i w ten sposób odtwarza całą wyniosłość brodawki.

Czy jest możliwa rekonstrukcja obu piersi? Skąd wówczas pobiera się skórę potrzebną do ich odtworzenia?

Jak najbardziej. W postępowaniu zmniejszającym ryzyko – czyli profilaktycznym – jest to standardowy zabieg. W przypadku rekonstrukcji jednoczasowej do stworzenia nowej piersi wykorzystuje się kopertę skórno-tłuszczową pokrywającą pierś pacjentki. Usuwa się tkankę gruczołową, a wnętrze piersi wypełnia implantem lub innym materiałem służącym do rekonstrukcji.

W rekonstrukcjach odroczonych najczęściej używamy ekspanderów tkankowych, czyli specjalnych implantów pozbawionych żelu, które po wszczepieniu wypełniamy płynem przez 3-6 miesięcy. Stopniowe zwiększanie objętości ekspandera powoduje rozciąganie pokrywających go tkanek i skóry, a tym samym wytwarza lożę pod implant ostateczny, na który w drugim etapie takiej odroczonej rekonstrukcji ten ekspander jest wymieniany.

Pani doktor, przeprowadzałam kiedyś wywiad z profesorem, który z jednej dużej piersi pacjentki odtwarzał drugą, wcześniej usuniętą. Czy taka procedura wciąż jest praktykowana? Jak to się ma do ryzyka przeniesienia komórek nowotworowych?

Stosowaną w przeszłości autologiczną rekonstrukcję piersi nadal się wykonuje, jednak nie jest ona zbyt powszechna. Do takiej procedury można kwalifikować jedynie pacjentki z odpowiednio dużą piersią. Ryzyko przeniesienia komórek nowotworowych z jednej piersi na drugą jest wówczas brane pod uwagę i analizowane indywidualnie. W przypadku nowotworów piersi stosuje się zaawansowane badania, by ocenić ryzyko nawrotu choroby – i na tej podstawie podejmuje się decyzję. Przed każdym zabiegiem w obrębie piersi jest ona badana i wykluczamy chorobę nowotworową. Niestety, brak rozpoznania choroby przed zabiegiem nie wyklucza jej rozwoju w przyszłości.

Czy pierś poddaną rekonstrukcji należy badać, wykonując regularnie USG i mammografię, czy po usunięciu gruczołów ryzyko pojawienia się w tym miejscu komórek nowotworowych znika?

Profilaktyczna mastektomia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o 90-95 proc., więc nie chroni przed nim w 100 proc. Dlatego nawet po mastektomii i rekonstrukcji piersi zaleca się regularne badania, takie jak USG lub MRI, zwłaszcza u pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu nowotworu. Regularne badania kontrolne są kluczowe dla wczesnego wykrycia potencjalnych problemów.

Jak często wykonuje się zabiegi rekonstrukcji piersi w Klinice Warsaw Aesthetic | Dr Szczyt-Charytonowicz?

Często wykonujemy zabieg NSM (mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu otoczka-brodawka) z jednoczasową rekonstrukcją, co pozwala uzyskać najlepszy efekt estetyczny. Rzadko spotykam pacjentki, które nie chcą jednoczasowej rekonstrukcji przy zabiegu profilaktycznym. Kwalifikują się do niego przede wszystkim kobiety z mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 oraz mocno obciążającym nowotworami wywiadem rodzinnym. W codziennej praktyce spotykam się również z pytaniami o profilaktyczną mastektomię ze strony kobiet z rozpoznanym rakiem jednej piersi, które nie spełniają warunków opisanych wyżej. Pacjentki te argumentują prośbę o usunięcie drugiej piersi strachem przed kolejnym zachorowaniem. Zdarza się też, że chcą uzyskać symetrię po rekonstrukcji piersi. Decyzje te są zawsze bardzo trudne i muszą być podejmowane indywidualnie.

Jak długo trwa gojenie po mastektomii, a jak długo po rekonstrukcji piersi?

Proces gojenia po mastektomii trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od skali zabiegu. Rekonstrukcja piersi wydłuża ten czas, ponieważ obejmuje bardziej zaawansowane procedury. Zwykle pacjentki wracają do normalnej aktywności po około 6-8 tygodniach, ale pełen okres rekonwalescencji może zająć kilka miesięcy.

Czy po obu zabiegach niezbędna jest rehabilitacja mobilności blizn?

Tak, dla komfortu pacjentki i skuteczności terapii współczesna chirurgia powinna korzystać z możliwości, jakie dają fizjoterapia, kosmetologia czy medycyna estetyczna. Indywidualnie zaplanowana terapia zapobiega powstawaniu zrostów, poprawia zakres ruchu i skutecznie minimalizuje widoczność blizny. Wpływa na ogólny komfort pacjentki oraz lepsze i stabilne w czasie efekty operacji.

Czy zdarza się, że po rekonstrukcji jednej piersi pacjentka pragnie poprawić jędrność i wygląd drugiej?

Tak, dla uzyskania bardziej symetrycznego i harmonijnego wyglądu biustu przeprowadza się lifting, powiększenie lub inne zabiegi estetyczne.